编者按：2018年3月22~25日，第十六届中国介入心脏病学大会（CIT 2018）于苏州金鸡湖国际会议中心召开。冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的介入治疗相关问题，在此次大会上进行了深入探讨。是否所有CTO病变都需开通？如何评估CTO开通获益患者？《国际循环》特邀中国人民解放军总医院曹丰教授、首都医科大学附属北京安贞医院宋现涛教授、广东省人民医院何鹏程教授和大连医科大学附属第一医院黄榕翀教授，对此话题展开了交流。

　　图左至右：曹丰教授、黄榕翀教授、宋现涛教授、何鹏程教授

　　

　　黄榕翀教授主持讨论，邀请各位专家就CTO话题发表了各自观点。【摘选部分文字如下，详见视频】

 

　　黄榕翀教授：CTO在临床中很常见，但有时可能被忽略。流行病学调查结果显示，冠状动脉造影筛查出的CTO比例为18~52%，而实际每一位术者一年所做的CTO比例只占其个人总介入例数的10%~30%，其原因可能是医生因素，也可能是患者的因素，未选择开通CTO。CTO开通究竟可使哪些患者获益，哪些不能获益？还有哪些需要解决的问题？请各位专家谈谈自己的观点。

 

　　曹丰教授：CTO开通对很多患者而言是可获益的，关键是如何选择获益的患者，术前准确评估很重要。可通过无创检查评估如运动平板心电图、心脏超声评估心脏功能等，若患者尽管有闭塞血管，但室壁瘤没形成，室壁厚度仍没有变薄，见冬眠心肌，这样的患者开通CTO是有意义的。现在还有无创冠状动脉CTA检查，其特点是非选择性造影，可将闭塞端的正向和逆向同时显影，对手术策略的选择有很大帮助。

 

　　此外，心肌灌注CT成像还可提示哪些心肌存在灌注，但只是灌注不足。冠状动脉近端闭塞、远端有对侧支血管供应的患者，血管开通有益于其心功能的恢复。如果有存活心肌存在，开通血管无疑可获益。因此，术前准确评估对患者将来的获益有很大帮助，而评估后的策略和方法选择最为重要。

 

　　何鹏程教授：CTO患者术前准确评估的确很重要，存活心肌的评估尤为重要。临床中，经常遇到右冠状动脉闭塞的患者，其回旋支或对角支相对较小，有明显病变，患者有症状，这种情况下如果单纯做非CTO血管的开通似乎并不合适。如果开通有CTO病变的右冠状动脉，可通过侧支循环改善这一闭塞区域的心肌供血。因此，除了闭塞血管区域的存活心肌的评估外，开通可代偿缺血区域的血管也是一个可考虑的方向。

 

　　黄榕翀教授：目前，CTO治疗指南对于开通治疗推荐级别为Ⅱa/Ⅱb（证据等级为B或C），说明证据来源并不充分且很多是专家意见。现在，CTO评估所说的中高危风险主要指缺血事件发生的中高危风险，有缺血症状的患者大多认为是应该开通CTO。单支CTO的情况目前还缺乏证据，这也是我们团队正在做的工作，有症状的和无症状的单支CTO还缺乏足够研究证据。这类患者既往未被特别关注，一方面是既往并未将CTA作为一种普通的筛查手段，只是发现患者具有冠心病高危因素时才进行CTA筛查；另一方面，与患者的病史不典型相关。将来CTO开通的指南可能会有所改变，尤其是对其预后方面，现有证据已发现，前降支近端CTO、合并心力衰竭的CTO和发生过ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的CTO，这三种患者是可从CTO开通获益，但这种获益大多来自于荟萃分析，还没有足够研究针对性的RCT研究。关于CTO应怎么做，预后怎样等，还有很多问题需解决。